Września, dnia ...........................................

WNIOSEK
 o skreślenie z rejestru / zmianę danych* w rejestrze zwierząt podlegających ograniczeniom na podstawie przepisów prawa Unii Europejskiej
(na podstawie art.64 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004  r. o ochronie przyrody (tekst jednolity (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 1478)

1.    Jednostka rejestrująca:   Starostwo Powiatowe,  Wydział Budownictwa i Środowiska, ul. Chopina 10,  62 - 300 Września
	2. Nr wniosku 
   (wypełnia pracownik Urzędu)

	
3.   Imię i nazwisko (nazwa) posiadacza / prowadzącego hodowlę:	4.   Adres zamieszkania posiadacza / prowadzącego hodowlę		
5. Opis zwierząt:

Lp.	
Nazwa gatunku w języku łacińskim
(w polskim jeśli  istnieje)	
Dotyczy wpisu  do rejestru
	
Liczba zwierząt zgłoszonych do skreślenia
(płeć, jeśli jest znana)	
Data 
wyzbycia się zwierząt  **	Inne zmiany w danych rejestrowych   ***
•	adres zamieszkania,
•	adres przetrzymywania zwierząt,
•	cel przetrzymywania,
•	opis oznakowania	
		
Numer	
Data				

	

						

	

						

	

						

	

						
*       niepotrzebne skreślić
**     zmiany należy zgłosić w ciągu 14 dni od dnia powstania obowiązku 
***   w   zaznaczyć odpowiednią  pozycję 
														
																	..........................................................
												         					        Podpis składającego wniosek